ГОНОРЕЯ (gonorrhea; от греческого gone – семя и rheo – теку; синоним – перелой, трипер, бленорея) – инфекционное заболевание, главным образом мочеиспускательного канала и половых желез, вызванное гонококком (распространение – см. Венерические болезни). Гонококк, открытый Нейссером (Neisser) в 1879г., – парный микроб. Каждый кокк имеет почкообразную форму; прилегая друг к другу своей вогнутой стороной, гонококки образуют таким образом пару, разделенную тонкой щелью. При рассмотрении гонококка с помощью электронного микроскопа в его протоплазме – не видно диференцированного ядра; ядерная субстанция растворена в протоплазме. В гною гонококки располагаются кучками, обычно- внутри лейкоцитов. Точного объяснения причины внутриклеточного расположения гонококков до сих пор не имеется. Одни предполагают, что гонококки проникают в лейкоцит и, размножаясь там, уничтожают его, другие считают, что лейкоцит поглощает гонококки, переваривает их и уничтожает (фагоцитоз). При анализе гноя, свободно вытекающего из уретры, гонококки в большинстве оказываются включенными в лейкоциты, если же взять отделяемое после мочеиспускания и последующего вы-жимания его из толщи стенки, то наблюдается главным образом внеклеточное расположение гонококков. Внутриклеточное расположение чаще отмечается при резко кислой или ясно щелочной моче. При нейтральной или слабокислой реакции гонококки располагаются внеклеточно. По отношению к эпителию гонококки обычно располагаются на поверхности эпителиальных клеток, но внутрь таковых не проникают.
Для обнаружения гонококков в мазках пользуются окраской их анилиновыми красками, чаще метиленовой синькой по Лефлеру (Loffler); гонококки интенсивно окрашиваются в синий цвет. Для диференциального распознавания гонококков от других диплококков пользуются окраской по Граму: гонококки окрашиваются в дополнительную окраску (Грам-отрицательны). Однако можно считать установленным, что иногда гонококк, изменяясь в своих тинкториальиых свойствах, может из Грам-отрицательного перейти в Грам-положительный. Анализ клинической картины болезни при соответствующем лабораторном исследовании дает право признать в Грам-положительном ди-плококке гонококка. В мазках, полученных от больных с хронической и сульфо-резистентной формами гонорея или от больных, леченных пенициллином, можно нередко видеть гонококки неравномерной величины и формы. В одном и том же препарате встречаются то крупные – гигантские формы, то мелкие кокки, иногда одна половина больше, другая меньше, причем она может иметь то удлиненную, то округлую форму.
Сульфамидные препараты создают резистентные формы гонококков как в пробирке (in vitro), так и экспериментально на белых мышах (in vivo). То же наблюдается и в клинике гонорея Прибавление к питательной среде 0,01% того или иного сульфамидного препарата не влияет на рост и размножение гонококков, но увеличение количества препарата до 0,02% вызывает замедленный рост и даже гибель гонококковой культуры. При перевивке в течение 12 – 17 дней в среду с концентрацией препарата в 0,01% можно получить рост гонококков в отдельных случаях даже в концентрации от 0,08% (Бук и Карнейтор). Подобную же сульфамидорезистентность можно наблюдать в эксперименте на белых мышах при прививке последним культуры микробов с одновременным введением сульфамидов.
Аналогично этому и в клинике наблюдаются случаи, когда при половом акте происходит заражение уже сульфорезистентной формой микроба. Кроме того, статистика, и наблюдение над рецидивными и сульфорезистентными формами показывают, что повторный курс лечения сульф-амидами является менее действительным, чем первичный. Подобной резистентности по отношению к пенициллину обнаружить пока не удалось, хотя отдельные расы устойчивых к пенициллину гонококков имеются.
В связи с появлением большого количества атипических форм гонококков, особенно после лечения сульфамидами и пенициллином, довольно часто приходится уточнять характер инфекции и прибегать к посевам, т.е. выращиванию культуры гонококков. Они дают хороший рост на питательной среде с человеческой сывороткой или с другими серозными жидкостями, особенно из гидроцеле или с асцйтической жидкостью. Наилучший рост гонококков наблюдается при температуре человеческого тела – 36,5 – 37°. Ниже 30° и выше 39° гонококки быстро гибнут. При температуре 40° культура гонококков погибает в течение 6 часов. Но в организме человека гонококки более устойчивы. Длительная температура даже в 41° не вызывает их гибели. Длитель-ность жизни гонококка на искусственной питательной среде при обычных условиях – 10 – 14 дней. В условиях же роста культуры без доступа кислорода (анаэробиоз) длительность жизни гонококка повышается до 98 – 120 дней (Lewinthal).. Известны случаи, когда больные страдали’ гонорея свыше 30 лет; наконец, описаны случаи, где болезнь продолжалась 50 лет. Гонококк принадлежит к числу микробов, паразитирующих только в человеческом организме До сего времени попытки вызвать экспериментальную гонорея у животных почти всех видов, вплоть до человекоподобных обезьян, не увенчались успехом. Иммунитета к гонореи как врожденного, так и приобретенного, как правило, не существует. Случаи дву- и троекратного заражения не являются редкостью.
Гонорея передается почти исключительно через половое сношение. Внеполовое заражение наблюдается редко, чаще у девочек; инфекция передается через общую губку для обмывания половых органов женщины; общую постель, стульчаки; при пользовании общим наконечником для спринцевания. гонорея может передаваться всеми предметами, которые содержат гонококки, если последние будут перенесены на слизистую оболочку мочевых и половых органов, на слизистую оболочку глаза или заднего прохода. Очень редко поражаются слизистые рта, носа,, мочевого пузыря. Воспаление мочевого пузыря, появившееся в течение гонорея , бывает вызвано чаще всего негонококковой флорой. гонорея заболевают мужчины и женщины всех возрастов, как дети, так и старики.
Гонококки, попав в мочеиспускательный: канал, растворяют межклеточную субстанцию, вызывая нарушение крово- и лимфообращения. Наступает гиперемия, обильная эмиграция лейкоцитов и мелкоклеточная инфильтрация тканей. Уже в первые 24 часа после попадания на цилиндрический эпителий гонококки проникают в межэпителиальные щели, доходя до соединительнотканного слоя. Поражение как у мужчин, так и у женщин локализуется главным образом в области желез пораженных отрезков мочеполового тракта. Гонококки в мочеиспускательном канале распространяются путем непосредственного заражения с соседних участков вследствие затекания гноя в глубжележащие части уретры, у мужчин – особенно при эрекции полового члена. При: заболевании придатков яичек процесс может распространяться и в силу антиперистальтических движений семявыносящего протока. Проникновение гонококков в лимфатические и кровеносные пути может сопровождаться попаданием в русло крови и другой флоры, почему поражение отдаленных органов, особенно суставов, носит иногда смешанный характер, а иногда имеет место только гонококковая интоксикация.
Гонококки, попав в мочеиспускательный канал, вначале вызывают мало заметное воспаление. Этот период «тканевой инкубации» клинически почти ничем не проявляется и характеризуется у мужчин изменениями воспалительного характера в ладьевидной ямке уретры. Переход инфекции на цилиндрический эпителий характеризуется быстро наступающими бурными клиническими проявлениями и окончанием клинической стадии инкубации. Инкубационный период равен в среднем 3 – 4 дням, хотя он может колебаться в широких пределах – -от 1 до 40 дней.
Первый период болезни обычно продолжается 24 часа, когда гонококки уже находятся в уретре, но нет никаких признаков воспаления и нет болей при мочеиспускании. .Мочеиспускание непосредственно после полового сношения может предохранить от заражения. В этот период с большой вероятностью можно с успехом применить профилактику путем вкапывания в уретру 1% раствора ляписа или 5 – 10% протаргола, и чем раньше произведено подобное вмешательство, тем больше шансов на успех. Наиболее целесообразна профилактика в форме промываний мочевого канала по Жане раствором марганцовокислого калия 1 : 5 000 – 1:6 000.
Формы гонореи.
Гонорея по своему течению делится на острую и хроническую формы.
Острая гонорея клинически характеризуется появлением обильного гнойного отделяемого из уретры с резкими субъективными расстройствами в форме рези и боли в начале акта мочеиспускания. При бурном процессе губки наружного отверстия уретры резко гиперемированы и выворочены наружу. При осмотре слизисто-гнойное выделение вытекает самопроизвольно. Для диагноза имеет большое значение проба с двумя стаканами: больной в присутствии врача должен равными порциями помочиться в два стакана. В 1-й порции при переднем уретрите моча мутная, во 2-й – прозрачная. Мутность обеих порций указывает на тотальный уретрит. Мутность мочи может зависеть и от фосфатурии. При добавлении к такой моче нескольких капель уксусной кислоты моча проясняется. Поэтому для диагностики острого гоноройного уретрита в войсковом лазарете должны быть: 1) предметные стекла, 2) насыщенный раствор метиленовой синьки, 3) уксусная кислота, 4) стаканы из прозрачного стекла. При сульфорезистентных формах процесс нередко протекает более вяло, с меньшим количеством выделений и менее бурной реакцией.
Эти изменения как субъективного, так и объективного характера при сульфорезистентных формах следует отнести прежде всего за счет уменьшения вирулентности и токсинообразовательной способности гонококка, имеющего место при лечении сульфамидными препаратами.
Общее состояние больных часто резко нарушается. Иногда наблюдается озноб, повышение температуры, больные теряют сон, аппетит, бледнеют. Уменьшается количество гемоглобина и эритроцитов. Отмечается лейкоцитоз – до 12 000 – 15 000 и даже до 20 000. Исследование отделяемого из мочеиспускательного канала обнаруживает обильное количество лейкоцитов, главным образом нейтрофилов. Многочисленные гонококки находятся внутри, а иногда и вне лейкоцитов.
Процесс из переднего отдела канала может перейти в задний и на шейку мочевого пузыря, что характеризуется появлением частых позывов, тянущих болей в конце акта мочеиспускания. Моча мутная в обеих порциях, нередко с примесью крови в последней порции (терминальная гематурия).
Для лечения острого гоноройного уретрита существует два метода местного воздействия на уретру. Первый заключается в том, что больной из спринцовки 3 – 4 раза в день впрыскивает себе в мочевой канал то или иное лекарственное вещество (1% протаргол, аргирол, протеиновое серебро и др.). Лечение спринцеванием дает большой процент осложнений (процесс часто принимает затяжной характер), в силу чего оно в настоящее время почти не применяется. Второй метод местного лечения – метод больших промываний по Жане – заключается в промываниях мочевого канала раствором марганцовокислого калия в разведении от 1:10 000 до 1:5 000. Крепость раствора должна быть в обратной пропорции к остроте процесса, т.е. чем более бурно протекает воспаление, тем слабее должен быть взят раствор. Промывание может быть произведено из кружки Эсмарха, подвешенной на высоту 1 – 1,5м, или из большого (100 – 200 см3) жанетовского шприца. Промывание производится один раз в день в стоячем или лежачем положении больного. При промывании производится механическое удаление патологических продуктов из уретры.
Марганцовокислый калий действует кислородом, отщепляющимся от него при соприкосновении с животными тканями, вызывая гиперемию и серозный отек. Благодаря этому создаются неблагоприятные условия для роста и размножения гонококков. Помимо местного лечения, больному с острой гонорея рекомендуется половой покой, ношение суспензория, питание обычное, но исключаются копченые закуски, алкоголь, перец, уксус и т. п. Горячая баня, ванна противопоказаны.
В 1935 г. Домак впервые предложил пронтозил (красный стрептоцид), из которого в дальнейшем было выделено действующее начало – белый стрептоцид. Последний с успехом применялся при лечении гоноройных процессов. В дальнейшем этот препарат был изменен и предложен новый препарат – сульфидин и целый ряд производных: сульфазол, сульфатиазол и т.д. Прием сульфамидных препаратов производится в больших субтоксических дозировках для создания соответствующей концентрации в крови и в моче, т.е. оптимума бактерицидности. При лечении сульфамидами могут наблюдаться побочные явления и осложнения: изжога, рвота, головная боль, тяжесть в голове, изменения со стороны почек, реже сыпи на теле, еще реже лейкопения и даже агранулоцитоз. Поэтому до лечения и периодически в течение лечения необходимо производить анализы мочи и крови. При появлении серьезных осложнений прием препарата следует прекратить. В период лечения воспрещается прием солевых слабительных (сернокислый натрий, сернокислая магнезия, лакричный порошок). Для более быстрого выделения кристаллов сульфидина с мочой, ввиду возможного образования камней в период лечения сульфидином, следует рекомендовать обильное питье.
Лечение сульфамидами следует начинать немедленно по установлении диагноза гонорея Белый стрептоцид дается по 3,0 в день (1,0 – 3 раза в день после еды) в течение 10 дней. ‘В условиях стационара суточная доза может быть повышена: первые три дня по 3,0, затем три дня по 4,0 и три дня по 5,0 – всего 36,0 в течение 9 дней. Одновременно, если позволяют условия, производится промывание по Жане с последующим введением из спринцовки в переднюю уретру 0,5% раствора протаргола на 3 минуты.
Более эффективными и менее токсичными препаратами являются сульфидин, сульфазол или сульфатиазол, по 15,0 на курс. Существует две схемы приема препарата: 1) нисходящая схема: 1-й день – 5,0 (по 1,0 5 раз в день после еды), 2-й день – 4,0, 3-й и 4-й день – по 3,0 (0,5 – 6 раз в день после еды); 2) восходящая схема: 1-й день – 4,0 (1,0 – 4 раза в день), 2-й день – 5,0 и 3-й день – 6,0. При наличии незначительных остатков гоноройного процесса в форме выделений из уретры прием препарата следует продолжить на один день (дополнительно 3,0 – 5,0). Одновременно рекомендуются промывания по Жане, что повышает терапевтический эффект.
В случае неудачи лечения сульфамидами создается сульфорезистентная форма гонорея Повторное проведение курса лечения сульфамидами имеет мало шансов на успех. Наилучшим средством для лечения суль- форезистентных форм гонорея является пенициллин. При недостатке или отсутствии такового применяют препараты для перестройки организма, повышения его иммунобиологических средств защиты в борьбе с инфекцией. Наилучшими препаратами для этой цели являются смеси из неспецифического раздражителя (молоко) и специфического (гоновакцины) или собственной крови больного. Коровье молоко, приготовленное путем непрерывного 10-минутного кипячения, смешивается в одном шприце с гоновакци- ной в сочетании: первичная доза молока 3 см» и 0,3 (150 – -200 млн. микробных тел) гоновакцины (Тансар). Повторные дозы увеличиваются в 11/2 – 2 раза, в зависимости от реакции на предыдущую инъекцию; интервалы между инъекциями – 2 – 3 дня. При наличии температурной реакции доза повторяется. Количество инъекций – от 3 до 5, в зависимости от длительности процесса и тех патолого-анатомических изменений, которые при этом имеются. Смесь молока с собственной кровью больного применяется в следующем сочетании: первичная доза молока – 3 см3, крови – 1 см3 (Заиграев). В шприц набирают сначала кровь больного, а затем молоко; получается смесь вишневого цвета, которую вводят в верхне-наружный квадрант ягодицы. Интервалы, повышение доз и количество инъекций, как указано выше. Эта смесь может быть применена не только при сульфорезистентной форме гонорея , но и при всех осложнениях мужской и женской гонорея , как в условиях стационара, так и в амбулаторной практике, без каких-либо осложнений и с большим терапевтическим эффектом. В неосложненных случаях заслуживает внимания применение инсулина, изменяющего углеводный обмен. Первичная доза 10 единиц, затем прибавляется ежедневно по 8 единиц в течение 4 дней. Следует помнить о возможности появления гипогликемии и иметь наготове глюкозу для внутривенных вливаний.
С меньшим терапевтическим эффектом применяется лактотерапия, гоновакцина и особенно рекомендуемая некоторыми авторами антиретикулярная цитотоксическая сыворотка Богомольца. Последняя применяется в дозах 0,3; 0,5; 0,7; 0,75, десятикратно разведенная физиологическим раствором сыворотки, с интервалами в 2 дня. Внутривенное введение той или иной вакцины (тифозной, тривакцины, гоновакцины и т. д.) требует стационарных условий и особого наблюдения за больным в связи с возможностью тяжелых осложнений.
Наиболее мощным терапевтическим средством для лечения сульфорезистентной и острой неосложненной гонорея является пенициллин. Для лечения гонорея сухой пенициллин разводят (10 000 ОЕ в 1 с.м3) в дестилиро- ванной воде или в физиологическом растворе и вводят внутримышечно в верхне-наруж- ный квадрант ягодицы. Суммарную дозу в 200 000 единиц вводят в 4 инъекции по 50 000 через 2 – 3 часа. Введение пенициллина в масляно-восковидной эмульсии (дюрантный раствор) создает депо для более медленного всасывания препарата, и достаточная концентрация его в крови держится в течение 8 – 12 часов вместо 2 – 3 при обычном введении (см. Пенициллин).
Комбинированное лечение пенициллином и сульфидином или сульфатиазолом повышает терапевтический эффект этих препаратов. Рекомендуются 2 инъекции пенициллина через 3 часа по 25 000 ОЕ каждая и затем, спустя 3 часа после последней инъекции, прием 5,0 сульфидина (по 1,0 через 3 часа).
При тотальном уретрите больного следует немедленно уложить в постель и ввести 200 000 единиц пенициллина (4 инъекции по 50 000) или дать сульфатиазол, сульфазол, сульфидин, в количестве 24,0 в течение 8 дней по 3,0 в день. Местное лечение по Жане следует продолжать. Хорошее дей-ствие оказывают инстиляции в заднюю уретру 0,5% раствора ляписа. Обычно процесс быстро закапчивается и наступает выздоровление.
По окончании лечения больного следует оставить под наблюдением на срок, равный инкубационному периоду. После этого производится исследование предстательной железы, семенных пузырьков и простатического сока. При отсутствии явлений гонорея производится уретроскопия; с целью провокации – инстиляции 0,5% раствора ляписа или введение металлического бужа и инъекция диагностической дозы гоновакцины (от 500 млн. до 1 млрд. микробных тел). Появившиеся спустя 24 – 72 часа отделяемое или гнойные нити из первой струи мочи исследуют на гонококки. При отрицательном результате больной подлежит вторичному обследованию через 2 недели, после чего он может быть признан здоровым. В сомнительных случаях требуется более длительное наблюдение.
Гоноройный процесс может закончиться выздоровлением или перейти в хроническую форму, выражающуюся вялым течением процесса, незначительными субъективными расстройствами в форме зуда или легкого жжения при мочеиспускании.
При хроническом уретрите следует различать четыре патолого-анатомических основных его формы, которые часто комбинируются между собой. Лечение их ведется индивидуально в соответствии с основной патолого-анатомической формой. Наиболее частой формой следует считать инфильтра- тивную, обусловленную развитием в под- слизистой ограниченных воспалительных инфильтратов с последующим развитием соединительнотканных элементов (так называемые мягкие и твердые инфильтраты). При пальпации канала, особенно на металлическом буже, прощупывается уплотненная и часто болезненная стенка уретры. Вторая форма, фоликулярная, характеризуется поражением литтреевских желез с наличием затруднения в оттоке патологического секрета, что создает условия застоя гнойного содержимого и увеличения желез. При пальпации канала они прощупываются в виде зерен величиной от просяного зерна до горошины.
Третья, грануляционная форма хронического гоноройного уретрита локализуется чаще в задней части уретры и реже в передней. Диагноз устанавливается при помощи уретроскопа. Четвертая, десьвамативная форма характеризуется наличием в отделяемом уретры большого количества эпителиальных клеток в комбинации с лейкоцитами и наличием гонококков. При объективном исследовании отмечается незначительное выделение слизисто-гнойного характера. Моча обычно прозрачная, с наличием тяжелых гнойных нитей. При микроскопическом исследовании выделений или нитей нередко находят гонококки.
При лечении гонореи должен соблюдаться тот же гигиено-диетический режим, что и при острой гонорея. Местное лечение должно быть строго индивидуализировано. При мягких инфильтратах и небольших грануляционных разрастаниях рекомендуются инстиляции 0,25 – 1% ляписа или 1 – 2% раствора протаргола, при смешанном или твердом инфильтрате – бужирование. Длительность, пребывания бужа в канале 10 – 15 мин. Количество одноименных манипуляций 7 – 10. При безрезультатности этого метода следует производить тампонаду уретры, для чего на металлический стержень наматывают слой ваты, который пропитывают 1% раствором протаргола; тампон вводят через трубку уретроскопа и оставляют в уретре на 1 – 2 часа, после чего больной мочится и струей мочи выталкивает вставленный тампон. Повторное инструментальное вме-шательство производят не чаще, чем через день.
По исчезновении грубых анатомических изменений и обострений процесса рекомендуется введение пенициллина в количестве 200 000 – 300 000 единиц, а при отсутствии такового – сульфидин или другой препарат по схеме, указанной выше. гонорея в редких случаях может осложниться гоноройным артритом (чаще полиартрит) или гоноройным эндокардитом. Лечение острой неосложненной гонореи давностью до 5 дней может, если позволяют условия, проводиться при части. Через 4 – 5 дней по окончании лечения больного направляют для лабораторного контроля к специалисту-венерологу (МСБ, ближайший кожно-венерологический госпиталь или отделение госпиталя). Затяжные, Осложненные и сульфорезистентные формы острой гонорея подлежат госпитализации (гарнизонный госпиталь, в военное время армейский или фронтовой кожно-венерологический госпиталь или отделение АГЛР). Больные хронической гонорея также подлежат госпитализации, после чего по установлении топического диагноза больные, не требующие инструментального или физиотерапевтического лечения, могут быть переведены на амбулаторное лечение (МСБ, ближайший специализированный ЭГ, поликлиника) (см. Венерические болезни).
Профилактика гонореи складывается из мероприятий общественного характера и личных. Методы общественной борьбы с гонорея различны в военное и мирное время, на своей территории или на территории других государств, во время наступления или в обороне. Война вызывает увеличение количества венерических больных. Опыт Великой Отечественной войны показал, что немецкие оккупанты успели заразить на занятой ими территории часть местного населения гонорея. При перемещении войсковой части на территорию, бывшую в оккупации, рекомендуется включить в санитарно-эпидемическую разведку венеролога, для чего обучить на краткосрочных курсах врача или фельдшера, обеспечить его необходимой аппаратурой для обследования (взятие мазков, их окраска). Это мероприятие необходимо производить в дивизионном масштабе, а иногда и в полковом. При нахождении части в обороне войсковому врачу необходимо связаться с местными органами здравоохранения или на территории других государств – органами, их заменяющими, для организации профилактических мероприятий.
Профилактика гонореи облегчается при расположении войск гарнизонами.
В каждом отдельном случае при обнаружении гоноройного больного войсковой врач обязан выяснить источник заражения – лицо, от которого данный больной заразился, – и сообщить в здравотдел для привлечения его к лечению. При медицинских осмотрах нужно обращать особое внимание на наличие отделяемого из уретры, покраснение губок наружного отверстия уретры; наличие этих явлений – достаточный повод для детального обследования. Войсковой врач должен вести особый учет больных гонорея и периодически их проверять.
Больные с острой гонорея на кораблях Военно- морских сил при наличии на них врачей и обстановки, допускающей лечение, подлежат лечению на корабле или на базе соединения. Если на кораблях (соединениях) врачебный состав отсутствует, больные с острой гонорея списываются (направляются) в лечебное заведение. Больные с острыми осложнениями во всех случаях списываются в лечебное заведение. Вопрос о возможности оставления больных с острой гонорея на кораблях, уходящих в продолжительное плавание или на боевую операцию, решается в каждом случае отдельно. Больные с хронической гонорея при стойкой мутной моче в первой или обеих порциях, как правило, подлежат лечению на корабле (базе соединения). Случаи, вызывающие сомнение, разрешаются начальником медицинской службы корабля или флагманским врачом, соединения, при необходимости – с консультацией специалиста.
Между гонорея женщины и мужчины существует принципиальное различие. Смотри Гонорея у женщины.