Поджелудочная железа (pancreas) расположена у задней стенки живота за желудком почти горизонтально.
Длина поджелудочной железы подвержена значительным колебаниям и в среднем составляет от 16 до 26 см. Иногда встречаются добавочные поджелудочные железы – верхняя и нижняя или отдельные включения ее железистой ткани в стенке тонкого кишечника. В самой поджелудочной железе различают три отдела: головку, наиболее массивную часть железы, тесно прилегающую к 12-перстной кишке, тело, пересекающее позвоночник на уровне II поясничного позвонка, и узкий хвост, достигающий обычно ворот селезенки (рис. 1). Головка помещается в изгибе 12-перстной кишки, рядом с сосудистой артериальной дугой (анастомоз нижней поджелудочно-дуоденалькой артерии с верхней). Задней стороной готовка прилегает к нижней полой и правой почечной венам и примыкает к начальной части воротной вены. Общий желчный проток не только тесно соприкасается с головкой, но нередко охватывается железистой ее тканью на протяжении 1 – 3 см. Это обстоятельство играет важную роль в патогенезе желтух на почве забо-левания поджелудочная железы. Поджелудочная железа огибает позвоночник и ножки диафрагмы. Передняя поверхность тела, как и хвост, покрыта брюшиной заднего листка сальникового мешка и над позвоночником образует бугор (tuber omeatale). Задняя поверхность прилегает к аорте, левой почке, надпочечнику, брыжеечным нижним артерии и вене и к сосудам левой почки. Уменьшаясь справа налево, тело железы переходит в вытянутый сплющенный хвост, приподнимающийся вверх. Конец хвоста доходит до селезенки и иногда раздваивается.
Выводной проток поджелудочной железы (ductus pancreatis Wirsungi) образуется из слияния маленьких протоков железистых долек и проходит слева направо внутри железы, ближе к задней ее поверхности. Ход вирсунгова протока может иметь значительные индивидуальные различия: он может идти рядом с общим желчным протоком и впадать в фатеров сосок 12-перстной кишки вместе с ним общим устьем, образовав здесь шпору или отдельное соб-ственное устье. Иногда от основного протока ответвляется добавочный, боковой ход, или так называемый санторинов проток. Эти варианты чрезвычайно важны в клинике дискинезии и воспалительных поражений желчных путей, играющих важную роль в патогенезе нарушений функции поджелудочная железа Соседство Поджелудочной железы – с аортой ведет иногда при опухолях железы к появлению передаточной пульсации типа ложной аневризмы. Может сдавливаться также нижняя полая вена с тяжелыми явлениями застоя. Возможно в редких случаях и сдавление воротной вены.
Лимфатическая система поджелудочной железы сообщается через общую группу с лимфатической системой печени.
Гистологически поджелудочная железа является сложной альвеолярно-трубчатой железой. Между альвеолами расположены клеточные трубчатые скопления – островки Лангерганса, представляющие собой орган внутренней секреции, выделяющей гормон – инсулин (см.). Вторым гормоном Поджелудочной железа – является каликреин, одни из сильнейших сосудорасширяющих факторов.
Внешняя секреция поджелудочной железы играет огромную роль в пищеварении. Изливающийся в 12-перстную кишку сок Поджелудочная железа представляет собой бесцветную прозрачную жидкость щелочной реакции с рН в пределах от 7,8 до 8,4. Общее количество отделяемого за сутки сока составляет около 50. Сок содержит, органические и неорганические составные части. Главную массу первых составляют белки. Из неорганических частей двууглекислый натрий обусловливает щелочную реакцию сока. Ферменты сока поджелудочная железа действуют на белки, жиры и углеводы. Протеолитяческий фермент трипсин расщепляет белки до конечных их продуктов – аминокислот. Выделяется он в виде профермента (трипсиногена), активируемого при соприкосновении со слизистой оболочкой кишки в отделяемым ею ферментом – энтерокиназой. Жировой фермент – липаза, или стеапсин – расщепляет жиры на глицерин и жирные кислоты, образующие со щелочами соков мыла. Липаза выделяется в недеятельном или почти недеятельном состоянии и активируется желчными кислотами. Кишечный сок усиливает действие липазы. Панкреатический сок способствует также эмульгированию жиров. Расщепляющий крахмал до стадии мальтозы фермент амилаза, или диастаза выделяется сразу в активной форме. Сок поджелудочной железы содержит также ряд дополнительных ферментов (мальтаза, лактаза, нуклеаза, эрепсия).
Отделение панкреатического сока начинается обычно уже через 2 – 3 минуты после начала еды и продолжается несколько часов. Наблюдения на человеке с фистулой протока поджелудочная железа (Быков и Давыдов) показали, что количество и качество сока строго зависят от рода вводимой пищи. Наибольшее количество секрета выделяется на углеводистую, меньше на мясную и еще меньше на жировую пищу. Секре-торная деятельность поджелудочная железа регулируется рефлекторно с тех же рецепторов, раздражение которых вызывает отделение слюны и желудочного сока. Надо считать доказанными и условнорефлекторные влияния. Кроме того, секреция регулируется гуморальным путем. Соляная кислота желудочного сока, попадая в 12-перстную кишку, вызывает образование в стенке ; ее особого вещества – секретина, являющегося сильнейшим раздражителем железистого аппарата поджелудочной железы. Секретин, поступая с кровью к клеткам железы, оказывает действие на панкреатическое сокоотделение гематогенным путем.
Различные патологические процессы в поджелудочная железа могут отражаться на ее деятельности, расстраивая либо внешнюю, либо внутреннюю секретно, либо обе эти функции. Если гиперфункции имеют чаще относительное значение (гиперинсулинизм), то практически весьма важным последствием гипофункции бывают: нарушение углеводного обмена при понижении инсулярной функции и различные степени расстройств пищеварения при панкреатических гипохилии и ахилии или же при механической задержке оттока отделяемого в кишку.
Действие панкреатических ферментов настолько сильно, что достаточно сравнительно незначительных количеств, чтобы расщепить пищевой жир, белки и полипептиды, крахмал и другие полисахариды и подготовить их для всасывания. Если же в кишечник не поступает достаточно ферментов, то возникают довольно характерные расстройства расщепления и всасывания пищи. Выделяется обильный, издающий отвратительное зловоние, мягкий, отчасти сформированный, отчасти кашицеобразный кал, большей частью серого цвета, но без блестяще-серебристых оттенков, как при отсутствии желчи. При даче больному больших количеств жира выделяются жидкие жировые испражнения. Жир при стоянии отделяется от кала, обволакивает его и при охлаждении застывает «масляные испражнения»). При этом кал, в отличие от ахолического кала, содержит преимущественно нейтральный, нерасщепленный жир. При еде мяса встречаются в большом количестве кусочки мышечных волокон с хорошо сохранившимся поперечной исчерченностью и ядрами. В отличие от полной или почти полной панкреатической ахилии, ведущей к подобному характеру испражнений, диагноз неполного прекращения секреции, или особенно функциональной гипохилии железы весьма труден. При периодически возникающих препятствиях в протоке (воспалительное набухание слизистой, миграция камней) испражнения могут периодически приобретать типичный характер. В некоторых случаях пробная пища (диета Шмидта, жировые нагрузки Губергрица) может дать веские результаты.
Основные функциональные методы исследования внешней секреции поджелудочная железа базируются на качественном и количественном определении ее ферментов в дуоденальном содержимом, в крови и моче (Губергриц). Если дуоденальное зондирование невозможно, исследуют ферменты заброшенного в желудок дуоденального содержи-мого после жирового завтрака. При определении функции поджелудочная железа путем исследования ферментативной способности ее сока через зонд вводят в кишку вещества, вызывающие усиленную панкреатическую секрецию. Так, Катч предложил пользоваться для этой цели соляной кислотой (7з% – 30,0). Некоторые вводят с этой целью эфир (1 – 4 см3). После этого наступает значительное выделение сока, который собирается в течение 1/2 – 2 часов и исследуется на содержание трипсина, диастазы и липазы. Эфирный ме-тод может вызвать явления сосудистой слабости.
Вольгемут показал, что при перевязке протока поджелудочная железа заметно увеличивается содержание в моче диастазы. Такое же повышение он обнаружил в 35 случаях (из 36) некроза железы. Ряд исследователей подтвердил значение этого симптома, особенно при острых заболеваниях поджелудочная железа в том числе и осложняющих заболевания печени и желчных путей.
Техника исследования диастазы проста. Необходимые реактивы: 1) раствор крахмала на физиологическом растворе – 1% для мочи и Ю/оэ для крови,
2) – раствор йода. Устанавливают ряд пробирок с убывающей в геометрической прогрессии концентрацией исследуемой жидкости. Для этого во все пробирки, начиная со второй, наливают по 1 см дистиллированной воды. В первые две пробирки помещают по 1 с.и1 исследуемой жидкости (неразбавленная моча или сыворотка). Из второй пробирки после переме-шивания 1 СМ’ переносят в третью и т. д. Во все пробирки прибавляют по 2 емз крахмала и ставя в водяную баню или термостат при 381 на 30 минут. По последней пробирке, содержащей не синеющую от прибавления йода жидкость, судят о концентрации фермента. Количество крахмала, переваривае-мого 1 см исследуемой жидкости, принимается за показатель единиц диастазы. Нормально в моче человека находят от 32 до 64 единиц Вольгемута.
Нарушения внешней секреции поджелудочная железа могут быть следствием как функционального расстройства, так и органических ее поражений. Воспалительные заболевания, панкреатиты, часто развиваются вследствие- перехода процесса с желчных путей (подробнее о панкреатитах см. ниже).
Хронические воспалительные поражения Поджелудочная железа являются одной из причин диабета (см.). Наблюдавшаяся иногда у раненых и больных острым гепатитом во время Великой Отечественной войны кратковременная гликозурия, сопровождавшаяся болевыми ощущениями в верхней части жи-вота в области пупка, возможно, объясняется легкой формой панкреатита. При гипохилии и ахилии поджелудочной железы необходимо ограничение жиров в пище; лучше всего переносятся тонкие сорта муки, рис, сахар, снятое молоко, творог. Целесообразно- назначение соляной кислоты (при ахилии желудка) и панкреатина (через час после еды вместе со щелочью по 1 – 2 г).
Повреждения Поджелудочной железы бывают закрытые и открытые и наблюдаются как в мирное, так и в военное время. Закрытые повреждения поджелудочная железа встречаются редко, особенно изолированные. Причиной их являются тупые удары в живот различными предметами или ушибы при падении животом на твердые предметы и даже на воду. При таких травмах чаще всего страдает средняя часть поджелудочной железы которая подвергается сдавлению между позвоночником и предметом, наносящим травму. Степень повреждения может быть различной – от небольшого кровоизлияния до размозжения или разрыва органа, когда повреждение сопро-вождается кровотечением и поступлением в брюшную полость сока Поджелудочной железы. Клиническая картина при закрытых повреждениях Поджелудочной железы не имеет специфических признаков и не отличается от повреждений других органов брюшной полости (явления шока, внутреннее кровотечение и пр.); при этом повреждении также требуется срочное хирургическое вмешательство (см. Живот). Во время операции из брюшной полости удаляют кровь, накладывают швы: на капсулу железы, к месту повреждения подводят тампоны. Подход к поджелудочная железа чаще всего осуществляется через lig. gastro- colicum позади желудка (рис. 2). Открытые повреждения Поджелудочной железы могут быть в результате ушибленных, колото-резаных, а также огнестрельных ранений, причем изолированные по-вреждения поджелудочная железа как и при закрытых травмах, встречаются редко. Так, Микули па 37 собранных случаев огнестрельных, ранений поджелудочная железа отметил 5 изолированных ранений. Ранения поджелудочная железа на войне наблюдаются редко. По данным Буркхардта и Ландуа, относящимся к первой мировой войне, на 146 случаев ранений органов брюшной полости, проверенных вскрытиями, ранение поджелудочная железа отмечено один раз (по Дитерихсу). Данные американского санитарного отчета за ту же войну дают 5 случаев ранений поджелудочная железа на 1 072 случая ранений органов брюшной полости – 0,4% (по-Зильбербергу). По секционному материалу Бялика, на 1 118 случаев смерти на поле боя во время Великой Отечественной войны ранение поджелудочная железа отмечено в 0,6% всех случаев ранений органов живота. При торакоабдоминальных ранениях, по данным того же автора, повреждение поджелудочная железа отмечено в 0,5% общего числа повреждений органов брюшной полости. По материалу Фрат- кина, относящемуся также к Великой Отечественной войне, на 925 случаев, оперированных в связи с ранениями живота в ППГ, изолированное ранение поджелудочная железа отмечено в 0,1% и в комбинации сранением желудка и селезенки – в 0,3% всех оперированных случаев.
Диагноз ранений поджелудочная железа крайне труден и может быть поставлен лишь с некоторой степенью вероятности, принимая во внимание ход раневого канала; в более поздние сроки после ранения диагностическим признаком может служить наличие сока поджелудочная железа в отделяемом из раны, которое оказывает резко раздражающее действие на кожу вокруг раны. Чаще всего диагноз ранения поджелудочная железа устанавливается при операциях, производимых по поводу проникающих ранений живота. Первая помощь и показания к операции при ранениях поджелудочная железа аналогичны таковым при проникающих ранениях живота вообще; чем раньше предпринимается операция, тем скорее можно рассчитывать на благоприятный исход, так как в неоперированных случаях или в случаях, когда повреждение поджелудочная железа осталось незамеченным и не приняты соответствующие меры, обычно наступает смертельный исход от развивающегося перитонита. Только в некоторых случаях может наступить выздоровление с образованием кисты поджелудочная железа (см. ниже). Из упомянутых выше 37 случаев ранения поджелудочная железа собранных Микули, 29 оперировано, причем выздоровело 15; у 7 из 14 умерших ранение поджелудочная железа не было замечено, в 5 – операция произведена поздно (в сроки от 1 до 9 дней), во всех 8 неоперированных случаях последовала смерть.
При операции после соответствующего осмотра производится остановка кровотечения, накладываются швы на капсулу, рана тампонируется. Лечебные мероприятия при ранениях поджелудочная железа до операции и в послеоперационном периоде предпринимаются по тем же показаниям, как и при ранениях других органов живота (см. Жг{- вот).
Врожденные заболевания поджелудочная железа встречаются редко и выражаются в изменении ее формы и положения. В первом случае поджелудочная железа имеет кольцевидную форму и может вызывать, в частности, явления непроходимости привратника. При врожденном изменении положения поджелудочная железа смещена и может оказаться содержимым грыж. В таких случаях требуется хирургическое лечение.
Панкреатит. Из воспалительных процессов, поражающих поджелудочная железа наибольшее значение имеет острый панкреатит (pancreatitis acuta) – тяжелое заболевание с высоким процентом смертности (до 60%), встречающееся нечасто; различают острый геморагический и острый гнойный панкреатит.
Поводом для развитии острого панкреатита в первую очередь служит наличие желчнокаменной болезни, при которой камень может вызвать непроходимость вирсунгова протока и способствовать появлению острого панкреатита. По статистике Руфанова, на 90 случаев острого геморагического панкреатита в 60 случаях камни в желчном пузыре во время операции не были обнаружены, но они были найдены при вскрытии. Желчь, а также сок 12-перстной кишки могут проникнуть в вирсунгов проток и вызвать активацию действия сока Поджелудочной железы; инфекция может проникнуть в поджелудочная железа из желчных путей и вызвать ее воспаление. Развитию острого панкреатита способствуют также ожирение, алкоголизм, сифилис, артериосклероз и пр.
При возникновении острого панкеатита вначале отмечаются нарушение кровообращения в тканях Поджелудочной железы отечность, увеличение ее объема; в дальнейшем появляются кровоизлияния в паренхиму и окружающую клетчатку (острый геморагический панкреатит). Ткань железы некротизируется на большем или меньшем протяжении; наряду с этим, развиваются жировые некрозы в виде отдельных беловатого цвета узелков 1 – 2 мм в поперечнике. Узелки наблюдаются как на поверхности самой железы, так и на поверхности окружающих ее тканей. Возникают они, по видимому, вследствие переваривания жира соком поджелудочная железа. При остром гнойном панкреатите образуются мелкие множественные или единичные крупнее гной-ники. При той и другой форме острого панкреатита могут развиться явления общего перитонита (см.).
Клиническая картина болезни характеризуется появлением внезапных резких болей в подложечной области (больше слева), рвоты, вздутием живота. Кожные покровы часто цианотичны, живот вздут, брюшная стенка резко напряжена; пульс слабый, температура повышена, но иногда может быть и нормальной. Тяжелые формы острого панкреатита, апоплексии и жирового некроза железы вызывают грозные, бурные явления, напоминающие про-бодной перитонит или ileus. Диференциальный диагноз труден. Печеночная тупость вначале не исчезает. Одновременно поражается и аппарат внутренней секреции, но гликозурия из-за голодания больных наступает редко. Помочь в диагнозе может адреналиновая проба: в конъюиктивальныи мешок закапывают дважды с интервалом в 5 минут по 3 капли адреналина 1 :1 000. При поражении поджелудочная железа через 30 – 60 минут наблюдают расширение зрачка. При остром гнойном панкреатите картина болезни развивается медленнее и имеет не столь бурный характер; температура высокая.
Диагноз острого панкреатита обычно нелегок. В таких случаях приходится ду-мать о прободении язвы желудка, высокой кишечной непроходимости, тромбозе мезентериальных сосудов, холецистите, перитоните и пр. Лечение при остром панкреатите хирургическое – чревосечение: после рассечения lig. gastrocolicum обнажают поджелудочная железа рассекают капсулу и произво-дят тампонаду; при остром гнойном панкреатите – вскрытие гнойника и тампонада. В некоторых случаях может быть одновременно произведена операция и на желчных путях. В послеоперационном периоде показана пенициллинотерапия.
Хронический панкреатит (pancreatitis chronica) также чаще возникает при желчнокаменной болезни, реже – при язвах желудка и 12-перстной кишки, пенетрирующих в поджелудочная железа ; в ряде случаев он является следствием острого панкреатита. При хроническом панкреатите отмечается разрастание соединительнотканной стромы (цироз поджелудочная железа ), что ведет к атрофии железистой ткани; в некоторых случаях нарушается внешняя, в других – внутренняя секреция поджелудочная железа
Клиническая картина хронического панкреатита не имеет ясно очерченных признаков. Наблюдаются боли в подложечной области (больше слева); иногда они носят схваткообразный характер, бывают связаны с приемами пищи; в ряде случаев боли сопровождаются желтухой, поносами или запорами. При лабораторных исследованиях отмечается наличие сахара в моче, жировой стул, непереваренные мышечные волокна в каловых массах. Лечение – консер-вативное: тепловые процедуры, диета, щелочные воды и пр. При хроническом панкреатите, причиной которого явилось заболевание желчных путей, показано хирургическое лечение: удаление камней, а при наличии желтухи вследствие прижатия фатерова соска – наложение соустья между желчным пузырем и желудком или 12-перстной кишкой.
При хронических процессах в поджелудочная железа иногда образуются камни, которые вызывают боли, напоминающие боли при желчнокаменной болезни. Камни поджелудочная железа могут давать различные осложнения: панкреанты, желтуху, нарушение функций поджелудочная железа и др. Диагноз камней поджелудочная железа очень труден и может быть иногда поставлен при рентгенологическом исследовании. Камни поджелудочная железа могут вызывать приступы колик, сходные с коликами при желчнокаменной болезни. Но боли обычно ощущаются больше слева с иррадиацией в реберный край, иногда в область сердца, левое плечо, лопатку и шею. Возможна также иррадиация в поясницу и паховую область с той же стороны. Лечение – консервативное: тепло, диета и пр., а также хирургическое – удаление камня.
Опухоли поджелудочная железа обычно делят на кистозные и плотные; среди тех и других наблюдаются доброкачественные и злокачественные. Кистозные опухоли носят различный характер: ретенционные, нролиферативные, дегенерационные, ложные, а также паразитарные (эхинококк). Из всей группы кистозных образований Поджелудочной железы только пролиферативные кисты носят характер настоящих опухолей злокачественного характера. Кисты поджелудочная железа достигают нередко значительных размеров и хотя располагаются в забрюшинном пространстве, все же выявляются между печенью и малой кривизной желудка, между желудком и colon trarersum, а также между листками mesocolon (рис. 3). Кисты поджелудочная железа могут сдавливать желудок, воротную вену, нижнюю полую вену, что может вызывать рвоту, застой в портальной системе, отек нижних конечностей и пр. Лечение кист поджелудочная железа – хирургическое. В некоторых случаях может быть произведено удаление кисты; в большинстве же случаев киста вскрывается и дренируется.
Плотные опухоли поджелудочная железа делят на доброкачественные п злокачественные. Доброкачественные встречаются редко; гораздо чаще наблюдаются злокачественные – рак поджелудочная железа саркома (значительно реже). При поражении Поджелудочной железы, злокачественной опухолью отмечаются неопределенные боли в подложечной области, диспептические явления и пр. При локализации опухоли (в частности, рака) в области головки поджелудочная железа может развиться желтуха; в даль-нейшем появляются метастазы в печени и в отдаленных органах. Лечение в ранних периодах болезни может быть хирургическим – удаление опухоли, особенно если она расположена в области хвоста поджелудочной железы ; при наличии желтухи и увеличении желчного пузыря показано наложение соустья между желчным пузырем и желудком или 12-перстной кишкой.