Вопрос разграничения «нормы» и «патологии» в психиатрии во все времена оставался спорным. Эту проблему можно сформулировать словами известного героя бессмертной комедии А. Грибоедова «Горе от ума» Чацкого: «Я странен, а не странен кто-же?».
Всегда было удобно называть нестандартное мышление человека, особенно в части несовершенства государственного устройства, плодом его болезненного воображения.
Еще Мишель Фуко в своей книге «История безумия в классическую эпоху» писал: «Безумие есть ничто иное, как угодная властям, конструкция для подавления тела и духа граждан».
История возникновения и формирования психиатрии отражает потребность общества в оказании медицинской помощи душевнобольным. Потеря реального контакта с окружающим миром, неумение правильно прогнозировать развитие социальных ситуаций и, соответственно, выстраивать индивидуальную линию поведения, снижение критики к себе и окружающим, наличие у психически больных галлюцинаторно-бредовых переживаний создают предпосылки для возникновения «крамольных высказываний» антигосударственной направленности. Нелогичные, похожие на бред высказывания человека, в том числе, порочащие существующий строй, часто становились поводом для постановки диагноза душевной болезни и лечения у психиатра. Применяемые в психиатрии лечебно-охранительные воздействия, нередко плохо переносимые пациентами (механическая фиксация, лечение галоперидолом – «химический камзол», сульфозином, подкожное вдувание кислорода, «влажные укрутки» и др.), умышленно трактовались «антипсихиатрами» как методы «карательной психиатрии», направленной на запугивание больных, попытка изменить их мировоззрение на государственное устройство.
На современном этапе развития общества права человека в сфере здравоохранительных отношений подтверждаются уже созданной юридической базой. В частности, провозглашено право человека на охрану здоровья, которое считается государственной ценностью. Но так было не всегда и история тому яркое подтверждение… Первым диссидентом, помещенным в психиатрическую больницу за свои убеждения, был генерал армии Наполеона Клод Франсуа де Мале. Он постоянно организовывал заговоры, пытаясь свергнуть императора. Как следствие этого, де Мале был помещен в Парижскую психиатрическую больницу Сальпетриер. В 1812 году он возглавил восстание, попытался захватить Париж, но был схвачен и немедленно расстрелян.
Памфлет Александра Радищева «Путешествие из Петербурга в Москву», изданный в 1790 году, явился первым примером интеллектуального «инакомыслия» в России. Книга обличала крепостное право, подвергала жесткой критике царствование Екатерины II. Сама императрица писала на этот счет: «Сочинитель сей книги наполнен и заражен французскими заблуждениями, всячески ищет умалить почтение к власти». Судом Радищев был признан виновным, на нем он отрекся от своей книги, сказав, что написал ее «по сумашествию». Позже, выпив стакан «царской водки», он покончил жизнь самоубийством [1].
Первая судебно-психиатрическая экспертиза, послужившая делу социальной справедливости, в России была проведена в 1690 году по розыскному делу о бродяге, выдававшем себя за сына Ивана Грозного. Он утверждал, что умеет исцелять, что «живет на небесах, куда ходит через дыру и его принимают ангелы…». По его словам, к нему приходили тысяча ангелов и шестьсот донских казаков, а он собирался идти обращать татар в христианскую веру... Экспертизу поручили трем дипломированным докторам медицины и философии европейских университетов, служивших при царском дворе – Григорию Карбонарию, Ивану Алексееву и Якову Пиларину. В записке, приложенной к делу, предлагалось больного «осмотреть дохтурам, в каком он разуме». Эксперты представили свои выводы в письменном виде, причем каждый давал отдельное заключение, составленное на латыни. Бродягу признали больным ипохондрией и меланхолией, нуждающимся в надзоре и лекарственном лечении. Последовал царский указ – «сослать самозванца в монастырь и держать там «под крепким началом» [2].
Допетровская эпоха и период царствования Петра I были временем монастырского призрения душевнобольных (находились под наблюдением, т. е. при зрении священнослужителей). Петр I, прослывший великим реформатором, издает ряд Указов, регламентирующих отношение к умалишенным и меры применяемые к ним. Царь был заинтересован, чтобы государственные чины обладали достаточным разумом для исполнения своих функций. Так, в 1722 году появился Указ «О свидетельствовании дураков в Сенате». Экспертизе подвергались дворяне, заподозренные в наличии у них помешательства, которое не позволяло заболевшему самостоятельно вести свои дела и исполнять обязанности, которые были обязательны для дворян государственной службы. Признанные «дураками» лишались права на самостоятельное управление своими поместьями, не могли вступать в брак и поступать на службу. Иными словами, вопрос о наличии психического расстройства, исключающего дееспособность, решался на основе простого здравого смысла без использования специальных медицинских познаний.
В 1723 году был издан именной Указ, в которым были определены критерии оценки психического состояния свидетельствуемых. Появившийся в 1766 году Указ Петра I, касавшийся душевнобольных преступников Суздальского монастыря, наиболее опасной части преступного мира с точки зрения светской и духовной власти, гласил: «Буде же бы, который из них стал произносить что важное, то и как сие происходить будет от безумного, то оно, того не слушать и в донос о нем не вступать».
Серьезным вкладом в дело призрения душевнобольных явилось организация в 1775 году приказов общественного призрения. С тех пор миссия монастырей по опеке данной категории лиц была прекращена. Приказы общественного призрения стали заботиться о домах умалишенных.
В 1835 году Указом Государственного Совета России впервые был установлен порядок судебно-психиатрического освидетельствования психически больных в уголовном процессе, что заложило процессуальные основы определения меры ответственности душевнобольных за содеянное.
Еще одним вольнодумцем был один из основателей декабристского движения, генерал-майор М. А. Дмитриев-Мамонов. Он страдал психическим расстройством, вследствие чего называл себя то Владимиром Мономахом, то Папой Римским… Дмитриев-Мамонов покончил жизнь, поджегши рубашку, обильно смоченную одеколоном. О психическом расстройстве П. Я. Чаадаева говорят, что он страдал либо шизофренией, либо психозом с шизоформной симптоматикой, что определило его желание переустроить Россию на католический лад, отрицание прошлого и будущего своей страны.
Придя к власти, большевики нещадно вытравляли ересь и крамолу. Своими классовыми врагами они считали офицеров царской армии, священников, а также весь «старорежимный сброд» – буржуазию, интеллигенцию, кулаков и помещиков. Альтернативы в наказании не было – за контрреволюционную деятельность расстрел без суда и следствия. Только в 30-е годы XX столетия в уголовном кодексе появилась знаменитая статья 58, предусматривавшая двоякость наказания: расстрел или отправку в лагерь на 10–20 лет без права переписки. Приговор пресловутой «тройки», реализуемый без следствия и суда, заключался либо в уничтожении своих же граждан, либо превращении их в «лагерную пыль».
В первые годы Советской власти душевнобольные, несмотря на характер их высказываний, передавались на попечение семьи или, как в царское время, помещались в инвалидные дома. В 1918 году выходит Инструкция об освидетельствовании душевнобольных. В 1919 году в Москве при Губернской тюремной больнице было организовано специальное отделение для проведения стационарной судебнопсихиатрической экспертизы (СПЭ), а в 1921 году на базе Пречистинской психиатрической больницы – Институт судебно-психиатрической экспертизы, которому вскоре было присвоено имя В. П. Сербского.
Вышедший в свет в 1926 году Уголовный кодекс РСФСР регламентировал некоторые положения, касающиеся душевнобольных. В нем, в частности, указывалось, что к лицам, совершившим государственные преступления в состоянии психического расстройства, меры социальной защиты не могут быть применены. Их заменяют меры медицинского характера в виде принудительного лечения и помещения в лечебное заведение в соединении с изоляцией.
С приходом к власти И. В. Сталина в психиатрические больницы с целью изоляции стали помещаться лица по политическим мотивам. Так, в 1937 году Ф. Шульц, критиковавший политику Сталина, был признан невменяемым и помещен в психиатрическую больницу. Он пробыл в заточении 20 лет.
Особняком стоят дела В. Алмазова (Тарсиса) и А. ЕсенинаВольпина, которые состояли на учете у психиатра с диагнозом шизофрения, первый – с 1962 года, второй – с 1948 года. Тарсис, например, 5 раз на протяжении 19 лет госпитализировался в психиатрические больницы. Позже и тот, и другой обследовались ведущими зарубежными психиатрами, которые нашли их психически здоровыми.
В 1966 году в УК РСФСР появились новые статьи: 70 и 190. Политические преступления стали причислять к разряду уголовных. В частности, ст. 191–1 касалась распространения заведомо ложных измышлений, порочащих советский государственный и общественный строй. За 25 последующих лет на СПЭ в Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В. П. Сербского было направлено 370 человек. Часть из них признавалась невменяемыми и направлялась на принудительное лечение, другая – этапировалась в места лишения свободы, где подвергаясь прессингу представителей уголовного мира, отказывалась от своих взглядов .
С наступлением «хрущевской оттепели» к инакомыслию вначале стали относится более либерально, но с появлением диссидентов ситуация круто изменилась. Академик А. Сахаров определял диссидентство как «способ общественного поведения в условиях несвободного общества». В УК РСФСР в то время для их осуждения использовалось более 40 статей: 60 – террористический акт, 64 измена Родине, 65 – шпионаж, 70 – антисоветская пропаганда и агитация и др. Пусковым моментом к более широкому использованию психиатрии в политических целях послужило высказывание Н. С. Хрущева о том, что только психически ненормальные люди при коммунизме будут совершать преступления, что только они способны выступить против существующего строя.
Уже к 1980 году число спецпсихбольниц в СССР достигло 11. По мнению ведущих психиатров ГНЦССП им. В. П. Сербского, диагноз вялотекущей шизофрении среди диссидентов звучал чаще, чем среди других категорий подэкспертных. Эти лица в среднем чаще признавались невменяемыми, чем совершившие уголовно наказуемые преступления.
Шло время, в психиатрии многое менялось, особенно с открытием новых психотропных препаратов. Но как и много веков назад психически больные сегодня, к примеру, в рамках парафренного бреда или галлюцинаций соответствующего содержания, могут высказывать идеи завышенной самооценки и инакомыслия: собственного величия, принадлежности к великим династиям, недовольства существующими порядками и т. п. Понимание специалистами того, что эти высказывания являются «продуктом» галлюцинаторно-бредовых переживаний, утраты критичности и реального контакта с окружающим миром позволяет относиться к ним как к ложным умозаключением и нарушениям восприятия психически больного человека. Только один этот факт «нестандартного поведения» исключает возможность применения к больным физического насилия или какого-либо уголовного преследования. В этих случаях с учетом медицинских показаний производится медикаментозная коррекция их состояния, что отражает гуманное отношение социума к данной категории лиц. Кроме того, существующая нормативная база четко определяет «законодательные рамки поведения» как самих пациентов, так и людей, связанных с их медицинским обеспечением.
В настоящее время правовое обеспечение и организация психиатрической помощи в Республике Беларусь регламентируется Законом «Об оказании психиатрической помощи» (далее Закон) в его последней редакции от 07.01.2012 (№ 349-З). В нем четко прописаны основные законодательные положения, касающиеся соблюдения прав психически больных и обязанности медицинского и другого персонала при оказании им психиатрической помощи. Он также указывает на необходимость защиты граждан, в том числе, медработников от возможных опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами, т.е. учитываются законные интересы и права как душевнобольного, так и окружающих его людей. В Законе акцентуируется внимание на потребности формирования позитивного общественного мнения в отношении лиц, страдающих психическими расстройствами, улучшение морально-психологического положения их в семье, коллективе, обществе.
В частности, ст. 6 определяет презумпцию отсутствия психического расстройства, которая выражается в том, что лицо считается не имеющим психического расстройства, пока его наличие не будет установлено по основаниям и в порядке, установленным настоящим Законом. Ст. 7 касается защиты прав и законных интересов пациента, когда он при оказании ему психиатрической помощи вправе пригласить по своему выбору представителя для защиты своих прав и законных интересов.
В ст. 14 государство гарантирует лицам, страдающим психическими расстройствами бесплатное оказание всех видов психиатрической помощи, решение экспертных вопросов, обеспечение доступности образования в соответствии с состоянием их здоровья, содействие в трудоустройстве, решение вопросов опеки и попечительства, социального обслуживания.
Согласно ст. 15 Закона установление диагноза психического расстройства является исключительным правом врачаспециалиста. Необходимым условием оказания психиатрической помощи является предварительное согласие пациента, за исключением случаев, установленных настоящим Законом: его непосредственную опасность для себя и (или) иных лиц; беспомощность пациента, то есть неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности; возможность причинения существенного вреда своему здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если он будет оставлен без психиатрической помощи (ст. 17). Все вышеперечисленное является основанием для принудительной госпитализации и лечения больного в условиях психиатрической больницы.
В Законе также оговариваются вопросы (ст. 20) предоставление информации о состоянии психического здоровья пациента. Сохранение врачебной тайны при оказании психиатрической помощи является обязательным. Информация о состоянии психического здоровья пациента предоставляется психиатром-наркологом в форме, соответствующей требованиям медицинской этики и деонтологии и доступной для понимания лицом, не обладающим специальными знаниями в области оказания психиатрической помощи. В случаях, когда такая информация может негативно повлиять на состояние психического здоровья пациента или привести к совершению им действий, угрожающих его жизни и (или) здоровью, жизни и (или) здоровью иных лиц, врач-специалист вправе ограничить объем предоставляемой информации. Информация о факте обращения пациента за оказанием психиатрической помощи и состоянии его психического здоровья, сведения о наличии психического расстройства, диагнозе, иные сведения, в том числе личного характера, полученные при оказании пациенту психиатрической помощи, составляют врачебную тайну* Кроме того, пациент может ограничить круг лиц – «получателей информации»: он вправе определить лиц, которым следует сообщать информацию, либо запретить ее сообщение определенным лицам.
Ст. 21 Закона посвящена описанию прав пациентов при оказании им психиатрической помощи. К примеру, они имеют право на уважительное и гуманное к себе отношение, получение информации о состоянии своего здоровья, применяемых методах лечения, предполагаемой продолжительности их применения, возможных рисках, связанных с оказанием психиатрической помощи, о побочных эффектах и ожидаемых результатах. Пациенты могут запросить информацию о квалификации врача-специалиста, других медицинских работников, оказывающих психиатрическую помощь и др.
В ст. 27 Закона подчеркивается еще один важный момент, касающийся прав психически больных – независимость врача-специалиста при оказании психиатрической помощи. Он независим в своих решениях и должен руководствоваться медицинскими показаниями, врачебным долгом, требованиями медицинской этики и деонтологии и актами законодательства.
В случаях, если пациент не согласен с заключением врачей в связи с его медицинским освидетельствованием (ст. 29) по поводу установления наличия либо отсутствия у него диагноза психического расстройства, определения его нуждаемости в оказании психиатрической помощи, а также рассмотрения вопроса о формах и условиях оказания психиатрической помощи, он может обжаловать это заключение в порядке, установленном законодательными актами.
Ст. 31 Закона касается проведения судебно-психиатрической экспертизы: в целях установления психического состояния лица в ходе уголовного, административного, гражданского процессов проводится судебно-психиатрическая экспертиза.
Основания и порядок ее проведения устанавливаются Уголовнопроцессуальным кодексом Республики Беларусь, Процессуально-исполнительным кодексом Республики Беларусь об административных правонарушениях, Гражданским процессуальным кодексом Республики Беларусь, иными актами законодательства.
Главный принцип СПЭ сегодня – это единство медицинского и юридического критериев применительно к предмету экспертизы (психическое состояние лица в конкретной юридически значимой ситуации). Основное значение при экспертной оценке придается характеру и степени выраженности психического расстройства, а также возможности интеллектуальной и волевой регуляции поведения в момент совершения общественно-опасного деяния.
Гуманный характер законодательства Республики Беларусь отражен в ст. 35 Закона, которая определяет меры по обеспечению безопасности при оказании психиатрической помощи в стационарных условиях. Психиатрическая помощь здесь оказывается в наименее ограничительной для пациента форме, обеспечивающей его безопасность и безопасность иных лиц, при соблюдении медицинскими работниками прав и свобод пациента. При этом, для обеспечения безопасности как больного, так и иных лиц не исключается применение мер физического стеснения и (или) изоляции, причем, только в случаях, формах и только на период времени, когда по решению врача-специалиста иными мерами невозможно предотвратить действия пациента, представляющие непосредственную опасность для него и (или) иных лиц. Эти меры осуществляются под постоянным контролем медицинских работников с соответствующим документированием в истории болезни .
Организация принудительной госпитализации также предусматривает ряд моментов по сохранению должного правового статуса психически больного . Пациент, госпитализированный в психиатрический стационар недобровольно, подлежит психиатрическому освидетельствованию врачебно-консультационной комиссией (ВКК) в течение суток со дня госпитализации. Ее заключение о необходимости принудительной госпитализации и лечения является основанием для нахождения пациента в психиатрическом стационаре до рассмотрения судом заявления о принудительной госпитализации и лечении. Больной должен быть немедленно выписан, если ВКК признает принудительную госпитализацию пациента в психиатрический стационар необоснованной.
При направлении в психиатрическую больницу заведомо психически здорового лица либо незаконное удержание такого лица в психиатрическом стационаре влечет ответственность в соответствии с законодательными актами. Если ВКК считает госпитализацию больного обоснованной, то в течение двух суток со дня госпитализации пациента в суд государственной организацией здравоохранения подается заявление о его принудительной госпитализации и лечении, к которому прилагается заключение о необходимости принудительной госпитализации и лечения, вынесенное ВКК, который рассматривает его в порядке, установленном Гражданским процессуальным кодексом Республики Беларусь (в течение 5 дней с момента поступления). В дальнейшем в течение 6 месяцев, ежемесячно, пациент подлежит психиатрическому освидетельствованию ВКК для определения необходимости продолжения лечения. Через полгода продление или прекращение срока принудительной госпитализации и лечения также осуществляется судом по мотивированному медицинскому заключению.
Обычно пациенты находятся в больнице до выздоровления или значительного стойкого улучшения состояния их психического здоровья .
При принятии судом решения о продлении срока принудительной госпитализации и лечения свыше шести месяцев психиатрическое освидетельствование проводится не реже одного раза в шесть месяцев, свыше двенадцати месяцев со дня госпитализации психиатрический стационар – не реже одного раза в год.
Во время нахождения в психиатрическом стационаре, как в добровольном, так и недобровольном порядке, пациенты имеют право: находиться в условиях, соответствующих санитарным нормам и правилам, обращаться с медперсоналом отделения, направлять обращения, выписывать и получать журналы и газеты, иметь при себе религиозную литературу и предметы религиозного культа, хранить при себе документы и записи, касающиеся вопросов осуществления их прав. Если нет ограничений, установленных лечащим врачом или заведующим отделением, они также могут вести переписку, отправлять и получать телеграммы, письма, денежные переводы, посылки и бандероли, получать передачи, пользоваться телефоном, принимать посетителей, иметь и приобретать предметы первой необходимости и пользоваться собственной одеждой.
Выписка пациента из психиатрического стационара при добровольной госпитализации осуществляется по его личному заявлению по согласованию с лечащим врачом.
В случаях недобровольной госпитализации – по решению психиатрического стационара на основании заключения об обоснованности такой выписки, вынесенного ВКК, либо при принятии судом решения об отклонении заявления о продлении срока принудительной госпитализации и лечения. О всех социально опасных больных, попавших в психиатрический стационар именно по этому поводу, сотрудники больницы обязаны в письменной форме известить психиатрическую организацию и ОВД по месту жительства (месту пребывания) пациента о точной дате его предстоящей выписки в целях последующей организации оказания психиатрической помощи.

Выводы
1. Во все времена психиатрия решала проблемы ограничения психической «нормы» и «патологии», одновременно пытаясь ответить на вопросы: «Как сохранить законные права и интересы психически больного?» и «Как обезопасить общество и государство от агрессивных поведенческих проявлений душевнобольных?».
2. Формы и методы коррекции психического состояния психически больных, в том числе, применительно к правоохранительной практике, претерпели с течением времени существенные изменения, что привело к упорядочению правовых норм, более гуманному отношению к данной категории лиц, стремлению общества уменьшить негативную социально-этическую нагрузку, которую несет постановка диагноза «психическое расстройство».
3. Доброжелательное отношение общества к больным с нарушениями психики, в частности, уменьшение проявлений стигматизации в отношении душевнобольных, отражает уровень цивилизованности его граждан и государства в целом, создает благоприятную перспективу течения психических расстройств, уменьшая криминогенность лиц, как говаривали в старину, «одержимых Дьяволом» или «обиженных Богом».